MODEL CATATAN RIWAYAT KESEHATAN ANAK PADA PAUD/KOBER DAN RA

CATATAN RIWAYAT KESEHATAN ANAK

CATATAN RIWAYAT KESEHATAN ANAK

Nama Anak                  :

Temp. Tgl. Lahir         :

Nama Orang Tua       :

1	Catatan Kesehatan dalam Rahim
	1.       Makanan Bergizi A.  Pernah   B. Tidak Pernah    C. Kadang    D. Sering 2.       Malas Makan Makanan Bergizi A.  Pernah   B. Tidak Pernah    C. Kadang    D. Sering 3.       Keterangan Kelainan Bayi dari Dokter Kandungan A.      Ada      B. Tidak ada 4.       Jenis Keterangan Kelainan Bayi A.      Berbahaya    B. Tidak Berbahaya    C. Biasa Saja 5.       Bayi dalam Kandungan A.      Aktif     B. Tidak Aktif    C. Biasa Saja
2	Catatan Pertumbuhan Balita
	1.       Berat Badan ketika Lahir A.      -2 Kg.    B. 2-3 Kg.    C. +3 Kg. 2.       Tinggi Badan A.      -50 Cm   B. 50-60 Cm   C. +60 Cm. 3.       Usia ASI A.      -2 Thn   B. 2 Thn    C. +2 Thn   D. Tidak Pernah 4.       Makanan Bergizi ketika Balita A.  Pernah   B. Tidak Pernah    C. Kadang    D. Sering 5.       Imunisasi A.      Ya      B. Tidak 6.       Pertumbuhan, Miring? A.      Ya      B. Tidak 7.       Usia Tengkurap A.      2 Minggu   B. +1 Bulan   C. 2-3 Bulan 8.       Merangkak A.      Ya     B. Tidak 9.       Duduk A.      Ya     B. Tidak 10.   Usia Berjalan A.      -1 Thn    B. 1-2 Thn   C. +2 Thn 11.   Usia Bicara A.      -1 Thn    B. 1-2 Thn   C. +2 Thn 12.   Mengalami kejang-kejang A.      Pernah     B. Tidak Pernah
3	Catatan Pertumbuhan Masa Sekolah
	1.       Mengalami Kejang-kejang A.      Pernah   B. Tidak Pernah   C. Sering 2.       Sakit-sakitan A.      Sering    B. Kadang             C. Sering Sekali 3.       Menyendiri di Rumah A.      Sering    B. Jarang 4.       Menyendiri di Sekolah A.      Sering    B. Jarang 5.       Telinga A.      Sehat     B. Tidak Mendengar    C. Ada Keluhan 6.       Kondisi Mata A.      Sehat    B. Rabun    C. Ada Keluhan 7.       Gigi A.      Rapih    B. Ada Lubang    C. Banyak Lubang 8.       Otak Kepala A.      Cerdas  B. Mengikuti Petunjuk  C. Lambat   D. Tidak Ada Respon

                                         Guru/Petugas                                                                          Orang Tua/wali

                                         ____________________                                            ___________________